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CONCEPTOS BÁSICOS PARA LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA : II DECISIONES TEARAPEÚTICAS 
DR. SAURO YAGÜE |
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CONCEPTOS BÁSICOS PARA LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA : II DECISIONES TEARAPEÚTICAS
DR. SAURO YAGÜE |
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NÚMERO (DE PACIENTES) NECESARIOS PARA TRATAR (NNT)  No es necesario saberse ninguna fórmula. Existe un programa que realiza todos estos cálculos.Mas adelante se facilitará la dirección para poder utilizar dicho programa.Conviene sin embargo tener claros los conceptos de RRR (reducción del riesgo relativo), ARR (reducción del riesgo absoluto). NNT (número necesario para tratar)...etc  Veamos un ejemplo práctico |
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ESCENARIO CLÍNICO 1:DECISIÓN TERAPEÚTICA 
Un paciente varón de 73 años ingresa en Urgencias inconsciente, después de un accidente de tráfico, con fracturas de 3ª,4ª,5ª y 6ª costillas derechas y fractura diafisaria de femur izquierdo. 
Fumador de 30 cigarrillos diarios desde la adolescencia. Antecedentes de EPOC y de 2 hemorragias digestivas por AINES. 
El paciente presenta dísnea intensa y cianosis. Gasometria :acidosis respiratoria Radiografia de tórax: hemotórax derecho y contusión pulmonar El paciente es intubado iniciándose la ventilación mecánica. Sabemos que los pacientes críticamente enfermos que requiren ventilación mecánica tienen un alto riesgo de hemorragias digestivas por úlceras de estrés. Habiamos leido el artículo: Stress ulcer prophylasis in critically ill patients: resolving discordant meta-analysis. JAMA 1996, 275:308-314 Dra Deborah Cook,Universidad McMaster,Hamilton,Ontario,Canadá. Dicho artículo sugeria que a pesar de previos informes a favor del sucralfato ,en realidad no parecian existir diferencias estadisticamente significativas entre la ranitidina y el sucralfato en la profilaxis de la hemorragia gastrointestinal en pacientes con ventilación mecánica. Sin embargo y teniendo en cuenta esta situación algo confusa decidimos buscar en Medline alguna posible actualización sobre este tema y tras aplicar los correspondientes filtros metodológicos, hallamos el excelente artículo de la misma autora: A comparison of sucralfato and ranitidine fort the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation New England Journal of medicine 1998, 338:791-797 Dra Deborah Cook,Universidad McMaster,Hamilton,Ontario,Canadá.  A comparison of sucralfato and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation
Para ver traducción on-line al castellano: Comparación de sucralfato y ranitidina en la prevención de las hemorragias gastroduodenales en pacientes con ventilación mecánica.
(a pesar de usar el mejor traductor de páginas Web on-line,las traducciones a veces pueden llegar a ser algo jocosas).
Por consiguiente es preciso administrar Ranitidina a 48 pacientes para evitar una hemorragia gastroduodenal por ulcus de estrés. Nuestro paciente tiene 73 años y ha tenido 2 episodios de hemorragia digestiva previa. Le asignamos un riesgo clínico de padecer una hemorragia digestiva 3 veces superior a los pacientes investigados. Introduciendo f=3 en la correspondiente casilla del CATMAKER :
Es decir en el caso de un grupo de enfermos similares a nuestro paciente (riesgo 3 veces superior a los pacientes investigados) solo tendriamos que tratar 16 enfermos para evitar una hemorragia gastroduodenal. Ante esta evidencia decidimos tratar profilácticamente a nuestro paciente con Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas, con el convencimiento de que de esta forma le estamos administrando el mejor tratamiento disponible en este momento para la prevención de las hemorragias gastroduodenales por ulcus de estrés. Supongamos que por el contrario nuestro enfermo tiene 16 años y nunca ha tenido alteraciones digestivas y le asignamos clínicamente un riesgo de 0.5. Introduciendo f=0.5 en la correspondiente casilla del CATMAKER :
Es decir necesitariamos tratar a 96 enfermos para evitar una hemorragia digestiva Evidentemente este razonamiento en este caso no es mas que un academicismo por 2 razones: 1.-estamos intentando evitar algo tan grave como es una hemorragia digestiva en un paciente crítico y si la medicación ha demostrado su eficacia (NNT y IC adecuados) la vamos a emplear en todos los enfermos. 2.-la ranitidina no tiene efectos secundarios serios Sin embargo hay otras situaciones en las que debemos tomar en consideración el beneficio que se pretender obtener con la medicación administrada y los efectos secundarios de ésta. Por ejemplo antes de iniciar una anticoagulación en un paciente con riesgo de tromboembolismo debemos valorar: 1.-por un lado el riesgo que dicho paciente tenga a sufrir un proceso tromboembólico es decir si tiene un riesgo alto de 3 o bajo de 0.5 2.-por otro lado los efectos secundarios derivados del empleo de los anticoagulantes que al contrario de lo que sucede con la ranitidina suelen ser serios (hemorragias) y procederemos a usar los anticoagulantes en función de la valoración beneficio que se pretende obtener/riesgo derivado de los efectos secundarios. Mas adelante volveremos insistir en este interesante punto de las decisiones terapeúticas con otros ejemplos mas representativos. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CONCEPTOS DE CER,EER,RRR,ARR Y NNT Analizando el caso práctico anterior observamos que en el Grupo I tratados con sucralfato hay 604 enfermos de los cuales 23 pacientes sufren una hemoragia digestiva.Si el riesgo de 604 enfermos sufrir una hemorragia es 23, el riesgo de 1 solo enfermo será de 0.038 ,(CER, o Control Event Rate). En el Grupo II tratados con ranitidina si el riesgo de 596 pacientes de desarrollar una hemorragia es de 10, el riesgo de 1 solo enfermo será 0.017, (EER, o Experimental Event Rate) La reducción del riesgo relativo (RRR) es del 55% según la siguiente fórmula: 
La reducción del riesgo absoluto (ARR) es de 0.021 (EER-CER). El número necesario para tratar (NNT) es de 48 calculados al dividir 1 entre AAR. La fórmula para calcular los Intervalos de Confianza puede verse en el programa CATMAKER, aunque no es necesario saber ninguna de ellas para hallar los valores de estos parámetros (el programa los calcula automáticamente con solo introducir el número de pacientes y el número de complicaciones de los 2 Grupos). |
HUMANIZACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS (NO HAY ENFERMEDADES, HAY ENFERMOS) Sabido es que no hay 2 enfermos iguales.Por consiguiente nuestros tratamientos deben ser personalizados, "a la medida", según las caracteristícas individuales de cada enfermo.En el caso práctico anterior nuestro enfermo concreto de 73 años con historia previa de hemorragias digestivas tenia un riesgo de volver a padecer una nueva hemorragia 3 veces superior a la de los enfermos estudiados en el trabajo de investigación que hemos analizado y el programa CATMAKER no solo nos ayuda a seleccionar el MEJOR tratamiento disponible para prevenir una hemorragia digestiva en pacientes críticos sino que además nos permite HUMANIZAR los tratamientos es decir individualizarlos. Al introducir el riesgo 3 de nuestro enfermo nos dice que el NNT es de solo 16 por lo que no dudamos un solo instante en tratar a nuestro paciente con Ranitidina. En realidad deciamos que procederiamos a tratarlo incluso si su riesgo fuese bajo de solo un 0.5 y el NNT fuese de 96. Pero no razonariamos asi si los efectos secundarios de la ranitidina fuesen importantes Veamos otros ejemplos: I.-Efectos secundarios POCO importantes: El betabloqueante propanolol reduce el riesgo de muerte en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. Entre los efectos secundarios del propanolol figura el producir fatiga en un 10% de pacientes. Hallamos un estudio en el que usando el CATMAKER nos dice que el NNT es de 400. Podemos tener 2 tipos de pacientes: 1.-Bajo riesgo de morir por otro infarto (paciente de 42 años lleva vida placentera sin estrés,sin arritmias,no fumador....etc).Clínicamente le asignamos un riesgo de morir por otro infarto de un 1.Es decir su NNT seria de 400 lo que significa que a priori sabemos que necesitamos tratar 400 enfermos con propanolol para evitar una muerte. Podemos decidir: a.-No tratarle con propanolol b.-Tratarle a pesar de todo (que es en definitiva lo que acabariamos haciendo especialmente en los tiempos que corren) a pesar de que sabemos que dificilmente iba a estar entre los 400 que precisamos tratar para salvar su vida.No obstante pensamos que tampoco es tan disparatado porque los efectos secundarios del propanolol son poco trascendentes (estariamos produciendo fatiga en 40 enfermos tratados (la incidencia de fatiga es del 10%).Pensamos que si nuestro enfermo muestra una fatiga incapacitante siempre estaremos a tiempo de suspenderle el tartamiento tras informarle que el beneficio que podria obtener con el propanolol es bajo. 2.-Alto riesgo de morir por otro infarto (paciente 69 años alto ejecutivo en continuo estrés,fumador de 2 paquetes cigarrillos,con frecuentes extrasístoles ventriculares...etc).Clínicamente le asignamos un riesgo de fallecer de otro infarto de 10.Es decir el NNT seria de 40 lo que significa que necesitamos tratar 40 enfermos para salvar una vida.Evidentemente no dudamos en ningun momento en tratar a este enfermo con propanolol porque el NNT es lo suficientemente bajo y el beneficio que se pretende obtener sobrepasa al riesgo de los poco importantes efectos secundarios. II.-Efectos secundarios MUY importantes: Solo a efectos de continuar con nuestra explicación y bajo el punto de vista teórico supongamos que en vez del propanolol fuese la warfarina el medicamento que dismunuye el riesgo de morir de un nuevo infarto y que su NNT fuese tambien de 400. Consideremos ahora los 2 tipos de pacientes: a.-Bajo riesgo.Riesgo clínico de morir de otro infarto de 1.NNT de 400.Teniendo en cuenta que el riesgo de sufrir una hemorragia grave por el uso de la warfarina es del 1% decidimos NO tratar a este paciente porque el riesgo derivado del uso de la warfarina es mayor que el beneficio que se pretende obtener con un NNT de 400 (precisamos tratar 400 enfermos para salvar una vida) b.-Alto riesgo.Riesgo clínico de 10.NNT de 40.A pesar del riesgo de una hemorragia no dudamos en tratar a este enfermo con warfarina porque el beneficio que se busca es mayor que el riesgo de una hemorragia (solo es necesario tratar 40 enfermos para salvar una vida). |
CONCEPTO DE NNH A veces sucede que los resultados del Grupo II son peores que los del Grupo I con lo que el EER es mayor que el CER y por tanto el ARR es un número negativo (CER-EER), asi como también lo es el NNT (resultante al dividir 1 entre el ARR).En estos casos el NNT no se usa sino que se denomina NNH (number necessary to harm) o número necesario para causar daño porque lo que está sucediendo es que el tratamiento empleado en el Grupo II es peor que el del Grupo I. Veremos un ejemplo concreto en : Escenario 7:Decisiones Quirúrgicas (Traumatologia):Paciente con fractura intertrocantérica femur.Mejor método de osteosíntesis Escenario 7:Decisiones Quirúrgicas (Traumatologia)
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CÁLCULO DEL INTERVALO DE CONFIANZA El programa de CATMAKER nos calculará todos los IC.Aunque no es necesario saberla la fórmula puede verse en dicho programa. Es necesario que el límite inferior del IC sea positivo ("cruce el cero") y sea lo mas estrecho posible. Cuando el intervalo de confianza del RRR es negativo y dicho intervalo es muy amplio se deberia aumentar el tamaño de la muestra. Por ejemplo: Analizamos en 100 pacientes el RRR de un medicamento que disminuye el número de muertes en un 25%, con un IC de -38% a 59%.Ello quiere decir que según el límite inferior del IC (-38%) dicho medicamento NO tendria ningún beneficio sino que incluso seria nocivo porque la probabilidad de fallecer de los pacientes del grupo experimental (que toman ese medicamento) seria un 38% MAYOR que los del grupo control (placebo). Al mismo tiempo tomando el límite superior del IC resultaria que efectivamente el medicamento seria útil porque los pacientes del grupo experimental tendrian una probabilidad de fallecer de un 59% MENOR que los del grupo control. Es decir estamos ante un IC demasiado amplio con su límite inferior negativo. Figura1. 
En estas circunstancias contradictorias es preciso ampliar el número de la muestra porque cuanto mayor es este número mas estrecho es el IC. Efectivamente si en lugar de analizar 100 enfermos estudiamos 1000 pacientes resultará que el RRR de ese medicamento es del 25% pero su IC está comprendido entre el 9% y el 41%. |
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